کاهش خدمات بیمه تکمیلی

بازنشسته باید برای بستری شدن در یک بیمارستان 50 یا 100 میلیون تومان بپردازد و شش ماه برای دریافت این مبلغ منتظر بماند، اساساً تهیه‌ی این پول برای اکثریت بازنشستگان ممکن نیست پس به ناچار و از سر اجبار از خیر خدمات درمانی می‌گذرند.

به گزارش ایران جیب از ایلنا، متن قانون صریح و سرراست است؛ «قانون الزام تامین اجتماعی» به صراحتِ تمام می‌گوید بیمه‌شدگان سازمان نباید ریالی بابت دریافت خدمات درمانی در بخش‌های مختلف هزینه کنند و این الزام فقط یک معنی دارد: تاکید بر ارائه خدمات درمانی رایگان به تمام کارگران و بازنشستگان.

الزامات قانون الزام

براساس تصریح قانون الزام، نه تنها ارائه خدمات درمانی در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی بایستی رایگان و باکیفیت باشد، بلکه کلیه‌ی خدمات درمانی در بخش دولتی و همچنین بخش خصوصی (در صورت نیاز) باید برای تمام کارگران و بازنشستگان به صورت صد درصد رایگان ارائه شود؛ به عبارتی، سازمان تامین اجتماعی متولیِ خرید درمان از بخش‌های مختلف درمانی است و هزینه‌ی آن را باید از محل حق درمان بیمه‌شدگان کارگری یعنی همان نُه/ بیست و هفتمی که از حق بیمه‌‌ها در صندوق درمان ذخیره می‌شود، پرداخت کنند.

برای اثبات این مطلب بهتر است به دو بند «د» و «ه» از تبصره یک ماده واحده قانون الزام تامین اجتماعی مصوب آبان ماه ۱۳۶۸ توجه کنیم:

د - کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه شده تامین اجتماعی اقدام و هزینه‌های انجام شده را بر اساس تعرفه‌های مصوب از سازمان تامین اجتماعی دریافت دارند.

ه - سازمان تامین اجتماعی می‌تواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده نموده و هزینه‌های مربوطه را طبق تعرفه‌های مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی راسا از محل سهم درمان پرداخت کنند.

با این حساب، «سهم درمانِ» پرداختی توسط کارگران باید برای دریافت تمام خدمات درمانی از تمام بخش‌ها به صورت رایگان کافی باشد اما سی و چهار سال بعد از تصویب و ابلاغ این سند قانونی، اوضاع کاملاً معکوس این قضیه است؛ کارگران و بازنشستگان برای دریافت خدمات درمانی هزینه می‌دهند آنهم هزینه‌های گاه بسیار سنگین و نکته اینجاست که ماه به ماه و سال به سال، این پرداخت از جیب سنگین‌تر شده و از الزمات قانون الزام تامین اجتماعی دورتر افتاده‌ایم.

امروز بیمه شدگان، بسیاری از خدمات درمانی مورد نیاز را نمی‌توانند در مراکز ملکی تامین اجتماعی دریافت کنند یا آن خدمت با کیفیت مطلوب فراهم نیست یا اساساً مرکز درمانی ملکیِ ارائه‌دهنده‌ی خدمتِ در دسترس یافت نمی‌شود؛ لاجرم به بخش دولتی مراجعه می‌کنند و فرانشیز می‌پردازند یا به بخش خصوصی می‌روند و علیرغم داشتن بیمه تکمیلی، در موارد بسیاری باید هزینه‌ها را از جیب بپردازند و بعداز آن، ماه‌ها دوندگی کنند تا براساس رسیدهای پرداخت، پول را از بیمه تکمیلی بگیرند؛ این وضعیت برای بازنشستگان که دچار فقر درآمدی بیشتر و آسیب‌های جسمی افزون‌تر هستند، به مراتب حادتر است.

مشکلات بازنشستگان: چشم‌پزشکی‌ها با بیمه تکمیلی قرارداد ندارند!

بازنشستگان علاوه بر «نُه/ بیست و هفتم» سهم درمانی که سی سال زمان اشتغال پرداخته‌اند و باید علی‌القاعده برای دریافت خدمات درمانی در تمام طول عمر کفایت کند، بعد از بازنشستگی هر ماه دو درصد از مستمری خود را بابت درمان می‌پردازند؛ با این حال، اکثریت قریب به اتفاق بازنشستگان «مجبورند» بیمه تکمیلی داشته باشند؛ بیمه تکمیلی مانندِ عارضه‌ای ناخواسته و هزینه‌بردار بر پیکره‌ی صندوق‌های بازنشستگی‌ست که وجود و ماهیت آن برآمده از عدم پایبندی به قانون است؛ اگر قانون الزام تامین اجتماعی در بیش از سی سال گذشته اجرایی شده بود، امروز یک بازنشسته‌ی کم‌درآمد که از پس هزینه‌های اجاره خانه برنمی‌آید، مجبور نمی‌شد به ازای هر فرد تحت تکفل، ماهی ۴۵ هزار تومان بابت بیمه تکمیلی بپردازد.

با این حال، علی‌رغم پرداخت این هزینه‌ی سنگین، بازهم دریافت خدمات درمانی با تعرفه‌های بیمه‌ای ممکن نیست؛ در سال‌های اخیر هرچه بحران معیشتی بازنشستگان به دلیل صعود قیمت‌ها بیشتر شده، سطح پوشش و تعهدات بیمه تکمیلی هم کاستی گرفته؛ در واقع بازنشستگان با یک بحران مضاعف روبرو شده‌اند: ناتوانی معیشت در حالیکه مجبورند برای تقریباً تمام خدمات درمانی و بهداشتی هزینه بپردازند.

اتفاقی که افتاده پیچیده نیست؛ به نظر می‌رسد با بالا رفتن تعرفه‌های درمان از بستری و کلینیکی گرفته تا تعرفه‌های پزشکی، شرکت بیمه‌پرداز تکمیلی، به سمت کوچک‌تر کردن محدوده‌ی پوشش خود حرکت کرده است؛ بیمه‌پرداز قصد دارد هزینه‌های خود را کاهش دهد و بار بیشتری بر دوش بیمه‌شده بیندازد، یعنی همان بازنشسته‌ای که به اجبار مجبور شده برای هر نفر ۴۵ هزار تومان بپردازد تا خیالش مثلاً از بابتِ هزینه‌ی درمان راحت باشد.

یکی از خدماتی که در هفته‌های اخیر به نظر می‌رسد از لیست پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان کارگری خارج شده، خدمات چشم‌پزشکی‌ست؛ بسیاری از مراکز چشم پزشکی خصوصی حداقل در محدوده‌ی تهران و کرج ادعا می‌کنند دیگر با بیمه آتیه سازان حافظ قرارداد ندارند و بازنشستگان مجبورند هزینه‌ها را از جیب بپردازند.

کوروش اسدی (بازنشسته‌ی کارگری) در این رابطه می‌گوید: وقتی به مراکز معتبر چشم پزشکی در تهران و کرج مراجعه می‌کنیم، می‌گویند با بیمه آتیه سازان حافظ دیگر قرارداد نداریم؛ ما بازنشستگان برای هر نفر ۴۵ هزار تومان به بیمه تکمیلی می‌دهیم اما هیچ نفوذ و تاثیری در روند بستن قراردادهای بیمه‌گذار با مراکز درمانی نداریم؛ با هر مرکزی که بخواهند، قطع قرارداد می‌کنند و هرجور که مایل باشند، پوشش تعهدات خود را کاهش می‌دهند؛ چرا تامین اجتماعی و کانون‌های بازنشستگی هیچ نظارتی بر

عملکرد بیمه‌گذار ندارند؟!

او ادامه می دهد: بازنشسته برای عمل جراحی چشم به یک مرکز درمانی مراجعه می‌کند و تازه متوجه می‌شود باید هزینه‌ها را از جیب بدهد و ماه‌ها دوندگی کند تا آن را از بیمه‌گذار پس بگیرد. سوال این است که چرا باید یک واسطه میان بازنشسته و مراکز درمانی باشد، واسطه‌ای که تنها به فکر سود بیشتر است و اصلاً نگران وضعیت معاش بازنشستگان نیست؛ چرا خود تامین اجتماعی این پول‌ها را نمی‌گیرد و خرید خدمات نمی‌کند. و از آن مهم‌تر اینکه، چرا علی‌رغم نارضایتی بازنشستگان، همیشه با یک بیمه‌گذار ثابت قرارداد می‌بندند و حتی برای بالا بردن تعهدات قرارداد، چانه نمی‌زنند؟!

چرا خدمات بیمه تکمیلی کاهش یافته؟

چرا در ماه‌ها و هفته‌های اخیر، گستره‌ی تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کاهش یافته؛ مگر می‌شود بیمه‌گذار تکمیلی به یکباره بخشی از تعهدات خود را نقض کند مثلاً بگوید دیگر چشم پزشکی در لیست بیمه تکمیلی نیست. علیرضا حیدری (کارشناس رفاه و تامین اجتماعی) به این سوالات پاسخ می‌دهد: «قراردادهای بیمه تکمیلی یکساله است و در قرارداد یکساله نمی‌‌توان هیچ تعهدی را در میانه‌ی سال حذف کرد باید تا آخر سال پای تعهد بمانند؛ در بحث چشم‌پزشکی و خارج از شدن از لیست بیمه تکمیلی، مساله این است که قرارداد با تعدادی از مراکز طرف قرارداد لغو شده‌ است. موسساتی که به بیمه آتیه‌ساز خرید خدمات می‌کرده‌اند، سر قیمت با بیمه‌گذار به توافق نرسیده‌اند و درنتیجه قرارداد با آن‌ها لغو شده است. اما چرا این اتفاق افتاده؛ برای اینکه بیمه‌ی آتیه‌ساز حاضر نیست تعهدات جدید را براساس نرخ‌های جدید بپذیرد و وقتی این اتفاق می‌افتد، بیمه‌شده باید به ناچار از جیب خرج کند، اسناد و مدارک بگیرد و به آتیه‌ساز تحویل دهد تا بعد از مدتی، تامین خسارت انجام شود و این فرایند آن‌چنان طولانی هست که امکان استفاده از خدمات را برای بیمه‌شده ناممکن می‌کند و نارضایتی را افزایش می‌دهد.»

چرا اوضاع اینگونه پیش رفته است؛ این کارشناس تامین اجتماعی در پاسخ می‌گوید: استراتژی بیمه‌گذار، کاهش تقاضا و به تبع آن، کاهش هزینه‌هاست؛ شرکت‌های بیمه وقتی می‌خواهند هزینه‌های خودشان را کاهش دهند، یکی از استراتژی‌هایشان همین است، تعداد مراکز طرف قرارداد را کاهش می‌دهند.

قراردادهای بیمه تکمیلی نیاز به «پیوست محکم» دارند

کانون عالی بازنشستگان و نمایندگانی که طرف مذاکره با بیمه‌گذار هستند، باید حواس‌شان به این ترفندها باشد و اجازه ندهند بیمه‌گذار به محض افزایش نرخ‌ها و تعرفه‌ها، تعداد مراکز طرف قرارداد را کاهش دهد؛ حیدری در این رابطه می‌گوید: این مسئله باید در متن قرارداد اولیه به عنوان پیوست قرارداد گنجانده شود و به حدی محکم باشد که اجازه کاهش تعدادِ مراکز طرف قرارداد را به بیمه‌گذار ندهد. ما همیشه بر این مساله تاکید کرده‌ایم اما متاسفانه کسانی که می‌نشینند و قرارداد را می‌نویسند توجه نمی‌کنند که قرارداد باید پیوست محکم داشته باشد و شرط و شروط غیرقابل عدول، برای شرکت بیمه‌گذار تعریف کند.

با این شرایط، بازنشسته‌ای که به ازای هر نفر تحت تکفل، ماهی ۴۵ هزار تومان بابت بیمه تکمیلی می‌پردازد، نمی‌تواند از خدمات بیمه‌ای استفاده کند؛ بازنشسته از کجا ۵۰ یا ۶۰ میلیون تومان یا حتی بیشتر تامین کند و برای هزینه عمل چشم بپردازد به این امید که بعد از چندماه دوندگی آن مبلغ را از بیمه تکمیلی بگیرد؛ حیدری می‌گوید: بازنشسته باید برای بستری شدن در یک بیمارستان ۵۰ یا ۱۰۰ میلیون تومان بپردازد و شش ماه برای دریافت این مبلغ منتظر بماند، اساساً تهیه‌ی این پول برای اکثریت بازنشستگان ممکن نیست پس به ناچار و از سر اجبار از خیر خدمات درمانی می‌گذرند.

یک معادله‌ی باخت-باخت برای بازنشستگان!

امروز بیمه تکمیلی به یک معادله‌ی باخت-باخت برای بازنشستگان کارگری تبدیل شده؛ هر سال با یک شرکت بیمه‌گذار خاص قرارداد می‌بندند و هرسال علی‌رغم بالا رفتن نرخ ثبت نام بیمه تکمیلی، سطح پوشش تعهدات و یا مراکز طرف قرارداد کاهش می‌یابد. به جایی رسیده‌ایم که «سبد درمان بازنشستگان» هم خالی‌ست هم بسیار بی‌کیفیت، کالایی‌سازیِ همه‌جانبه‌ی درمان تا آنجا پیش رفته که فرسنگ‌ها از درمان رایگان اصل ۲۹ قانون اساسی و درمان باکیفیت و رایگانِ قانون الزام تامین اجتماعی فاصله گرفته‌ایم.....