آيا بيمارستان‌ها را به‌طور خاص و نظام سلامت را به‌طور عام، بايد به مثابه يك بنگاه اقتصادي تلقي كرد يا به مثابه بخشي كه دولت بايد در هر حال براي آن پول خرج كند؟ اين پرسش آنچنان كه تجربه نشان مي‌دهد، همه جا و در همه زمان‌ها يك پاسخ نداشته است. پرسش از اينكه آيا بيمارستان را مي‌توان مانند يك بنگاه اقتصادي فرض كرد يا نه، به اين پرسش هم قابل ترجمان است كه آيا در راس بيمارستان بايد يك پزشك قرار داشته باشد يا يك فارغ‌التحصيل مديريت يا اقتصاد هم مي‌تواند آن را اداره كند. پرسش ديگر هم مي‌تواند مبنايي تاريخي داشته باشد: طرح خودگرداني بيمارستان‌ها كه از زمان تصدي دكتر مسعود پزشكيان در دولت اصلاحات كليد خورده بود، قرار بود با خودكفا كردن بيمارستان‌ها، آنها را به سمت جدايي از منابع مالي دولتي سوق دهد. روي ديگر سكه اين طرح اين است كه بيمارستان‌ها بايد اقتصادي‌تر اداره شوند. امروز با گذشت چيزي حدود دو دهه از آغاز اين طرح مي‌توان به ارزيابي نتايج و آثار آن نشست. اين پرسش‌ها را با دكتر رضا لاري‌پور، مديركل روابط‌عمومي سازمان نظام پزشكي ايران، دكتر احمدرضا سروش، رييس بيمارستان دكتر شريعتي و سيامك مره‌صدق، نماينده مجلس شوراي اسلامي و عضو كميسيون سلامت مطرح كرديم.
به گزارش تعادل، نظام‌هاي سلامت در كشورهاي گوناگون، اصولا بر اساس درآمدهايي مشابه، قادر به ادامه فعاليت‌اند. عمده اين درآمدها از محل پرداخت حق بيمه‌ها، تامين مي‌شود و در برخي كشورها هم دولت‌ها، مستقيما به نظام سلامت پول تزريق مي‌كنند. با وجود اين تشابه، تفاوت‌هايي هم در نظام‌هاي سلامت در كشورهاي مختلف جهان وجود دارد. در برخي كشورها، دولت مستقيما تصدي‌گري و ارائه خدمات درماني را بر عهده دارد، حال آنكه در برخي ديگر دولت تنها به خريد خدمت از بخش خصوصي مي‌پردازد. از ميان كشورهايي كه نظام سلامتي مشابه مورد نخست دارند، مي‌توان به ايالت متحده امريكا اشاره كرد و كشوري مانند بريتانيا نيز واجد نظام سلامتي مشابه گروه دوم است. نكته قابل ذكر اين است كه در هر دوي اين حالت‌ها هم ممكن است همچنان بخش اصلي درآمدهاي نظام سلامت توسط حق بيمه‌هايي صورت بپذيرد كه خود شهروندان پرداخت مي‌كنند.
نظام سلامت در ايران اما تقريبا همواره نامنسجم اداره شده است و مدل اداره آن به هيچ يك از دو مورد فوق شباهتي نداشته است. در واقع از يك‌سو، ايراني‌ها در حالي سال‌هاست كه حق بيمه سلامت مي‌پردازند كه هيچ‌گاه اين حق بيمه‌ها، خدمات درماني كاملي براي آنها به ارمغان نياورده‌اند. شاهد مثال اين مدعا نيز وجود ده‌ها و بلكه صدها موسسه ارائه‌دهنده خدمات بيمه تكميلي است، در حالي كه حتي آنها نيز در مواردي، تمام خدمات درماني را تحت پوشش قرار نمي‌دهند. از سوي ديگر، دولت‌ها در ايران همواره مجبور بوده‌اند به بخش سلامت پول تزريق كنند و در واقع، صندوق‌هاي بيمه سلامتي را كه در عمل ورشكسته بوده‌اند يا با ورشكستگي فاصله چنداني نداشته‌اند، سر پا نگاه دارند. مدل و نظام اداره بيمارستان‌ها نيز در كشور ما، مانند بسياري چيزهاي ديگر، مدلي تركيبي است. تركيبي از مديريت دولتي و خصوصي.
خصوصي‌ها تجربه‌شان را پس داده‌اند
با دكتر رضا لاري‌پور، مديركل روابط‌عمومي سازمان نظام پزشكي تماس مي‌گيريم و از او در دو مورد خاص مي‌پرسيم. نخست اينكه به نظر او آيا مدير يك بيمارستان بايد پيشينه تحصيلاتي در مديريت داشته باشد يا اينكه صرفا پزشك باشد و دوم اينكه ارتباط طرح خودگرداني بيمارستان‌ها با اقتصادي اداره كردن آنها چيست؟ لاري‌پور اعتقاد دارد بايد ميان اين دو پرسش تفاوت قائل شد. «طرح خودگرداني بيمارستان‌ها حدود
2 دهه قبل در كشور آغاز شد و قرار بر اين بود كه با اجرايي شدن آن، بيمارستان‌ها در هماهنگ كردن دخل و خرجشان به توازن برسند و به اصطلاح خودشان، خودشان را اداره كنند. بنا به اين طرح قرار بود بيمارستان‌ها هم مثل دانشگاه‌ها يا شركت‌هاي بزرگ، به شيوه هيات امنايي اداره شوند.» لاري‌پور ادامه مي‌دهد: «با اين همه به نظر ما، در زماني كه بيمارستان‌ها وظايف آموزشي را هم در كنار وظايف درماني عهده‌دار هستند، اين احتمال وجود دارد كه اشتغال آنها به متوازن كردن هزينه‌ها و درآمدزايي براي بيمارستان، جلو اجراي درست وظايف آموزشي آنها را مي‌گيرد. هر چند باز هم ممكن است بودجه به سمت و سوي فعاليت‌هاي پژوهشي هم بروند، اما قطعا تمركز بر درآمدزايي بر بخش‌هاي آموزشي و پژوهشي سايه مي‌اندازد. حالا با در نظر گرفتن چنين طرحي، مهم نيست مدير بيمارستان پزشك باشد يا نباشد.»
مديركل روابط‌عمومي سازمان نظام پزشكي در مورد مديريت بيمارستان‌ها توسط افرادي با پيشينه تحصيلي مديريت هم اين طور مي‌گويد: «من خودم پزشك هستم و اگر قرار باشد مديري براي بيمارستان انتخاب كنم، يك پزشك را انتخاب مي‌كنم، با اين حال بايد كساني را كه از رشته‌هاي مديريت بيمارستاني و مديريت خدمات بهداشتي درماني فارغ‌التحصيل مي‌شوند نيز در موقعيت‌هاي مديريتي مورد استفاده قرار داد.» او ادامه مي‌دهد: «اينكه مدير بيمارستان بايد پزشكي خوانده باشد يا مديريت يا اقتصاد، دقيقا مشابه اين است كه بپرسيم وزير بهداشت بايد پزشك باشد يا اقتصاددان. من فكر مي‌كنم كه هر وقت در كشور ما جا افتاد كه تفاوتي ندارد وزير بهداشت پزشك باشد يا نباشد، اين مورد هم جا مي‌افتد، كما اينكه در بسياري ديگر از كشورهاي دنيا هم جا افتاده است.» از او مي‌پرسيم تجربه پزشكان در اداره كردن بيمارستان‌هاي خصوصي چگونه بوده است و مي‌شنويم: «در كشور ما بيمارستان‌ها با همه مشكلاتي كه داشته‌اند، توانسته‌اند نيازهاي درماني مردم را مرتفع كنند، كما اينكه در 12سال گذشته، تقريبا در كمتر موردي بوده است كه نياز به اعزام بيمار به خارج از كشور وجود داشته باشد. از طرفي همان‌طور كه مي‌دانيد، 80 درصد خدمات درماني در بيمارستان‌هاي دولتي ارائه مي‌شوند و 20درصد آنها در بيمارستان‌هاي خصوصي. با اين حال همين 20درصد هم اگر مشكلات بيمه‌يي و مشكلات بيمارستان‌ها با شهرداري‌ها نباشد، به بهترين وجه و با بالاترين كيفيت ارائه مي‌شود. بيمارستان‌هاي خصوصي را هم در واقع پزشكان اداره مي‌كنند و مي‌توان نتيجه گرفت كه تجربه اداره بيمارستان‌ها به دست پزشكان، تجربه موفقي بوده است.»
رييسي كه طفره مي‌رود
با احمدرضا سروش رييس بيمارستان شريعتي تهران، يكي از بزرگ‌ترين بيمارستان‌هاي دولتي تماس مي‌گيريم. او از گفت‌وگوي تلفني امتناع مي‌كند، از صحبت درباره طرح خودگردان بيمارستان‌ها طفره مي‌رود و تنها بعد از درخواست‌هاي مكرر ما مخالفتش را با اين طرح اعلام مي‌كند و مي‌گويد: «با توجه به اجراي طرح تحول سلامت كه دولت تمام هزينه‌ها را تقبل كرده است پرداختن به موضوع مديريت خودگردان بيمارستان‌ها عقب‌گرد جدي است. اجازه دهيد دهان مردم شيرين بماند و خوشحالي‌شان از دريافت خدمات رايگان درماني ادامه داشته باشد.»
از وي درباره تخصص‌هاي يك مدير بيمارستان پرسيديم و شنيديم: «شخصي كه مديريت يك مجموعه درماني را بر عهده دارد بايد علاوه بر دانش و فن كافي پاسخگوي اعمالش نيز باشد و مقبوليت داشته باشد. در واقع همكاران وي و افرادي كه خدمت ارائه مي‌كنند او را بپذيرند.» از حرف‌هاي دكتر سروش چنين برداشت مي‌شد كه شايد شخصي كه در حوزه مديريت يا اقتصاد تخصص دارد از سوي جامعه پزشكي و تيم همكارانش مقبوليت نداشته باشد.
الفباي حسابداري را هم نمي‌دانند
از سيامك مره‌صدق عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي كه خود نيز عضوي از جامعه پزشكي است، پرسيديم آيا مي‌توان بيمارستان را همچون يك بنگاه اقتصادي مديريت كرد؟ پاسخ او اين بود: «نگاه صرفا اقتصادي به اماكن درماني انساني نيست. از سوي ديگر مديريت مراكز بهداشتي و درماني نيازمند تفكر علمي است بنابراين لازم است افرادي براي اين سمت تربيت شوند كه به الفباي پزشكي و مديريت آگاهي دارند.»
به گفته وي به تازگي در كشور رشته‌يي تحت عنوان «مديريت بيمارستان و مراكز بهداشتي» شروع به پذيرش دانشجو كرده اما همچنان در مراحل مقدماتي است. آن‌گونه كه مطلع شديم پزشكان عمومي و كارشناسان ارشد مديريت مي‌توانند در اين رشته ادامه تحصيل بدهند و دروس به نحوي برنامه‌ريزي شده است كه عدم آشنايي پزشكان با مسائل مديريتي و فقدان اطلاعات پزشكي مديران مرتفع شود. با اين حال با وجود آنكه چنين رشته‌يي در حال تربيت دانشجوست اما تاكنون خروجي نداشته و افراد متخصص تربيت شده مشغول به كار نشده‌اند. هر چند مره‌صدق معتقد است استانداردهاي لازم در اين حوزه را نداريم اما شرايط وقتي بغرنج مي‌شود كه از وي مي‌شنويم «كلا در زمينه‌هاي بين رشته‌يي مشكل داريم.»
مره‌صدق اين موضوع را تعميم مي‌دهد و در سطح كلان‌تري به طراحي بيمارستان‌ها نيز اشاره مي‌كند. به گفته وي بيش از يك قرن است كه كشورهاي اروپايي از متخصصان عمران بيمارستان در ساخت و طراحي مراكز بهداشتي و درماني استفاده مي‌كنند در حالي كه اين موضوع اصلا در ايران رعايت نمي‌شود و تنها چند بيمارستان آن‌هم سال‌ها پيش توسط يكي از متخصصان تعليم ديده در خارج از كشور از دانش مهندسي عمران در ساخت سه بيمارستان كشور استفاده كرده است. البته به تازگي دانشگاه تهران در حال تربيت و تعليم متخصصان مهندسي بيمارستان است.
از اين نماينده مجلس خواستيم تا مديريت فعلي بيمارستان‌هاي كشور را مورد ارزيابي قرار دهد.او مديريت فعلي را سنتي خواند و گفت: «هم‌اكنون پزشكاني كه به صورت ذاتي يا تجربي با اصول مديريت آشنايي دارند در راس بيمارستان‌ها و مراكز درماني قرار دارند و افرادي كه به صورت تخصصي دوره‌يي مديريت را گذرانده و هم‌اكنون مدير بيمارستان هستند تعدادشان به انگشتان يك دست هم نمي‌رسد. بدتر آنكه اصلا مطمئن نيستيم آيا رييس بيمارستاني وجود دارد كه الفباي حسابداري را بداند!»
اين متخصص جراحي عمومي پيامدهاي فقدان دانش مديريتي و اقتصادي روساي بيمارستان‌ها را افزايش هزينه‌هاي تمام شده، كاهش كيفيت خدمات و انتخاب غير علمي و نادرست اولويت‌ها دانست.
انتقادات مره‌صدق به مجلس و وزارت بهداشت و درمان هم كشيده شد. او با اشاره به كشورهاي اروپايي و امريكايي گفت: «در اكثر كشورهاي جهان به ندرت پزشكان در بدنه وزارت بهداشت مشغول به كار هستند در حالي كه ايران نه تنها مديريت اكثريت سيستم‌هاي بهداشت و درمان بر عهده پزشكان است بلكه اعضاي كميسيون بهداشت و درمان مجلس و تمام پست‌هاي مديريتي وزارت بهداشت و درمان نيز در اختيار پزشكان است. تا جايي كه در مجلس هشتم رياست كميسيون بهداشت و درمان و رياست سازمان نظام پزشكي بر عهده يك نفر بود. در نهايت مي‌توان گفت تعارض منافع به پزشكان اجازه نمي‌دهد منافع صنفي خود را رها كرده و پست‌هاي مهم مديريتي اين حوزه را به ساير متخصصان واگذار كنند.»