ماجراي سهم بيمه‌ها از هزينه‌هاي درمان، يكي از دغدغه‌هاي اصلي وزير بهداشت از آغاز طرح تحول سلامت بود و در پايان سال گذشته و حتي درهمين يك ماهي كه از سال تازه مي‌گذرد حسن هاشمي قاضي‌زاده و برخي معاونانش بيمه‌ها را با بيان‌هاي مختلف، پاشنه آشيل طرح تحول خواندند
6ماه از اجراي شيوه‌نامه تازه ارزش خدمات‌درماني و پزشكي بيشتر نمي‌گذرد؛ طرحي كه قرار بود جان تازه‌يي به جيب‌هاي خالي خانواده‌هاي درگير بيماري و مريض خانه بدمد. با اينكه مردمي كه يك‌سويه اصلي اين تحولات بودند تا حدودي از اصلاحات راضي‌اند اما بيمارستان‌ها، به‌ويژه بيمارستان‌هاي خصوصي كه زماني دستشان مستقيم در جيب مردم بود، امروز از بزرگ‌ترين معترضان به وضعيت جديد هستند. براساس اطلاعاتي كه از آخرين جلسه وزير بهداشت با مسوولان سازمان نظام پزشكي و نمايندگان سازمان‌هاي بيمه‌گر براي رفع اختلافات در روز گذشته به «تعادل» رسيده است، پاي بيمه‌گران همچنان در لنگه كفش بي‌پولي است و بيمارستان‌هاي خصوصي هم همچنان بر طبل طلب‌هاي ميلياردي خود در همين چند ماه مي‌كوبند. اما يك‌دندگي بيمه‌ها براي مقاومت در برابر سهمشان از هزينه‌هاي درمان، در نهايت برخي بيمارستان‌هاي خصوصي را بر آن داشته كه تير خلاص را بزنند و تهديد كنند كه از اين پس بيماران را با تعرفه آزاد پذيرش مي‌كنند و در نهايت به آنها گواهي‌اي مي‌دهند تا خودشان به سازمان‌هاي بيمه‌گر خود مراجعه كنند و حقشان را بگيرند؛ بيمارستان‌ها حريف بيمه‌ها نشدند بايد ديد مردم حريف آنها مي‌شوند يا بوي فروپاشي طرح تحول به مشام مي‌رسد اما در نهايت اين روند به سود بيمه‌گران و به ضرر بيمارستان‌هاي خصوصي است.
ماجراي سهم بيمه‌ها از هزينه‌هاي درمان، يكي از دغدغه‌هاي اصلي وزير بهداشت از آغاز طرح تحول سلامت بود و در پايان سال گذشته و حتي درهمين يك ماهي كه از سال تازه مي‌گذرد حسن هاشمي قاضي‌زاده و برخي معاونانش بيمه‌ها را با بيان‌هاي مختلف، پاشنه آشيل طرح تحول خواندند. اتفاقا براي بسياري از كارشناسان اقتصاد سلامت هم اين سوال پيش آمده بود كه وزارت بهداشت چطور مي‌خواهد بودجه اين طرح تحول‌آفرين خود را تامين كند. درحالي كه از ناكافي بودن بودجه‌اش شكايت مي‌كند و از طرفي هم بيمه‌ها اظهار عجز و ناتواني مي‌كنند. همين مساله به يكي از نقاط ضعف و حتي پاشنه آشيل بالقوه وزير بهداشت دولت سلامت نيز تبديل شده بود و بسياري را واداشت تا طرح‌ها و برنامه‌هاي وزير بهداشت را بيشتر وعده و وعيد و حرف‌هايي از جنس كارزارهاي تبليغاتي با اهداف بلندمدت‌تر بدانند تا راهكارهايي اجرايي براي بهبود نظام سلامت خالي از عدالت ايران. با اين وصف، همكاري سازمان‌هاي بيمه‌گر پيش از هرچيز براي موفقيت سياست‌هاي دولت يازدهم در بخش سلامت حياتي است.
طلب‌هاي ميلياردي بيمارستان‌ها
اما نياز بيمارستان‌ها به تحقق وعده‌هاي طرح تحول و سهم‌بري بيمه‌گران از هزينه‌ها، بيشتر از دولت و وزارت بهداشت است. چراكه اين سازمان‌ها يكي از زنجيره‌هاي اصلي پشتيباني يا لجستيك نظام سلامت در جهان هستند و اگر هركدام از حلقه‌هاي زنجيره درمان مانند پزشكان، پرستاران و پيراپزشكي، بيمه‌ها و بيمارستان‌ها شكسته شود، كل فرآيند درمان با اختلال يا آنتروپي مواجه مي‌شود. همانطور كه بسياري از كارشناسان اقتصاد درمان پيش‌تر نيز پيش‌بيني كرده بودند بيمارستان‌هاي خصوصي در نهايت كاسه صبرشان لبريز شد و تهديد كردند كه بيشتر از اين نمي‌توانند بدهي بالا بياورند. براساس اطلاعاتي كه منابع آگاه دراختيار «تعادل» گذاشتند، از مهرماه سال گذشته كه اين طرح ابلاغ و از آبان كه اجرا شد، بيمارستان‌هاي خصوصي درجه يك و درجه يك عالي با تلي از بدهي از جانب سازمان‌هاي بيمه‌گر مواجه شده‌اند. «تعادل» ميزان بدهي اين سازمان‌هاي بيمه‌گر به برخي از بيمارستان‌هاي خصوصي تهران را نيز دراختيار دارد اما به‌دليل ترس اين بيمارستان‌ها از بروز مشكل و دردسر از جانب بيمه‌گران، نمي‌تواند نامي از آنها ببرد. با اينكه به‌نظر مي‌رسد سازمان‌هاي بيمه‌گري كه دايم از نبود بودجه و منابع مالي شكايت مي‌كنند،
قدرت و نفوذ بسياري دارند كه بيمارستان‌هاي خصوصي از درگيري مستقيم با آنها وحشت دارند. با اين حال براساس آنچه به ما رسيده، يكي از بيمارستان‌هاي خصوصي واقع در شمال‌‌غرب تهران در همين مدت 6ماه معادل 40ميليارد تومان از بيمه‌ها طلب دارد و بيمارستان ديگري در مركز شهر تهران، معادل 7.5ميليارد تومان طلب دارد. در نهايت هم تعدادي از بيمارستان‌هاي خصوصي تهران تصميم گرفتند در اتمام حجت با بيمه‌گران، اعلام يا به عبارت بهتر تهديد كنند كه بيماران خود را با تعرفه آزاد پذيرش مي‌كنند و در روز ترخيص گواهي‌اي به بيمار مي‌دهند كه خودش به سازمان‌هاي بيمه‌گر براي دريافت حق بيمه خود مراجعه كند. زور بيمارستان‌ها به بيمه‌ها نرسيد، به مردم ارجاع دادند. بيمارستان‌هاي خصوصي درحال ضرر كردن هستند و بيمه‌ها درحال فرار از مسووليت. در اين ميان هم صداي اعتراض پزشكان كه به همه‌چيز از تعرفه‌هاي پايين تا سريال‌هاي شبانه طنز معترض هستند، بلندتر از قبل شده و مدعي هستند كه تمام فشار و بار طرح تحول سلامت روي اين قشر «مظلوم» است درحالي كه «زورشان» به بيمه‌ها نمي‌رسد. اين آخرين اعتراض اين جامعه بود در جلسه روز گذشته با وزيرشان.
گذر زمان به ضرر بيمارستان‌ها، به سود بيمه‌ها
در اين ميان گرچه بيمه‌ها به بهانه نداشتن بودجه كافي و محدوديت منابع مالي از زير بار مسووليت شانه خالي مي‌كنند اما از اين ماجرا نه‌تنها ضرر نمي‌بينند بلكه سود هم مي‌كنند. براساس گفته‌هاي منابع «تعادل»، اين شركت‌ها سالانه از اين مفر 120ميليارد تومان سود مي‌كنند. ظاهرا سازمان‌ها و شركت‌هاي بيمه‌گر زماني كه پاي قرارداد با بيمارستان‌ها مي‌رسند، تعرفه‌ها را پايين‌تر از طرح مصوب مطالبه مي‌كنند و در نهايت قراردادها با نرخ موردنظر آنها منعقد مي‌شود كه به معني تخفيف بيشتر از قاعده است. اما اين تازه آغاز چانه‌زني‌هاست؛ در پايان قرارداد هم كه بناست شركت‌هاي بيمه‌گر سهم خود را به بيمارستان‌ها پرداخت كنند، مجموعه ديگري از كسورات را روي فاكتور نهايي مي‌زنند و نمي‌پذيرند كه قيمت‌هاي نهايي شده در روز بستن قرارداد را بپردازند.
با اينكه در آخرين جلسه وزير بهداشت با بيمه‌گران و پزشكان نيز بويي از مصالحه و توافق به مشام نرسيد اما به هرحال بيمارستان‌هاي خصوصي تصميم خود را گرفته‌اند و مي‌خواهند اين توپ بي‌سروساماني را به دست مردم بدهند؛ شايد مردم حريف بيمه‌ها شدند، شايد هم لرزه‌هايي به جان طرح تحول بيفتد.