اين هم گويا يكي از طنزهای تاريخ است؛ اين روزها زمزمه‌هايی شنيده مي‌شود كه بيمارستانها مي‌گويند از پذيرش بيمارانی كه بيمه باشند، معذورند. دليل البته براي بيمارستانها تا حدودي روشن است. آنها مي‌گويند به دليل عدم وصول مطالباتشان از بيمه‌ها، گردش‌هاي مالي‌شان دچار اختلال شده و ديگر نمي‌توانند به اين شيوه ادامه مسير بدهند. اين مساله جديدي نيست و همه ماجرا هم نيست. از ديگر سو مديرعامل سازمان بيمه سلامت به طلب700ميليارد توماني اين سازمان از دستگاه‌هاي مختلف اشاره كرده و گفته اگر اين طلب وصول شود، آنها هم مي‌توانند بدهي‌هايشان را صاف كنند. اوضاع وقتي نگران‌كننده‌تر مي‌شود كه بدانيم كاهش هزينه‌هاي درماني به كمك بيمه‌ها، يكي از اهداف اصلي اجراي طرح تحول سلامت بوده است، هدفي كه مي‌رود با ورشكستگي بيمه‌ها به شكست بينجامد.
ماجراي بيمه‌ها ماجراي تازه‌يي نيست. كليد خوردن طرح تحول سلامت، تعهدات مالي بيمه‌ها را چند برابر كرد و بيمارستانها را طلبكار‌تر. عليرضا زالي، رييس سازمان نظام پزشكي كشور چندي قبل در مورد بيمه‌ها به «تعادل» اين طور گفته بود: «بودجه بيمه‌ها در سال جاري حدود 14درصد افزايش پيدا كرده است. اين مساله با توجه به تحت پوشش بيمه قرار گرفتن تمام مردم كافي نيست. بيش از 80درصد افرادي كه سال گذشته تحت پوشش بيمه همگاني دولت قرار گرفتند جزو افراد فقير و كم بضاعت جامعه بودند كه بايد اين گروه را نيز در بودجه سال آينده بيمه‌ها در نظر بگيرند.»
بيمه‌های پايه در صدر بدهكاران
رييس سازمان نظام پزشكي در ادامه گفته بود: «هم‌اكنون 80درصد افرادي كه به بيمارستان‌هاي خصوصي شهر تهران مراجعه مي‌كنند تحت پوشش بيمه‌هاي تكميلي هستند و تنها 20درصد آنها به اصطلاح آزاد محسوب مي‌شوند. با توجه به اينكه كار اين بيمارستانها به جريان نقدينگي وابسته است، معوقه‌هاي 5 تا 6 ماهه آنها از بيمه‌ها مشكلاتي را براي اين بيمارستانها به وجود آورده است. در اول تير ماه بيمارستان‌هاي خصوصي شهر تهران مي‌خواستند قرارداد خود را با سازمان‌هاي بيمه‌گر لغو كنند، اين مساله با پا درمياني وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشكي و وزارت رفاه كار و تامين اجتماعي بر طرف شد تا بيمه‌ها نيز هرچه زودتر ديون بيمارستانها را پرداخت كنند. تا پايان اسفند ماه 93 بخش دانشگاهي و دولتي 3هزار و 600ميليارد تومان از بيمه‌هاي پايه طلب دارند كه فقط داروخانه‌هاي دانشگاه علوم پزشكي تهران 140ميليارد تومان از اين بيمه‌ها طلبكار هستند. با افزودن 4ماه نخست امسال اين تعداد افزايش پيدا مي‌كنند. اگر بيمه‌هاي پايه نتوانند به خوبي بيمارستان‌هاي دولتي را تحت پوشش قرار دهند، فشار بيشتري به مردم وارد مي‌شود. البته نمي‌توان اين مساله را ناديده گرفت كه پوشش همگاني بيمه ايرانيان هزار و 100ميليارد تومان بار مالي جديد براي بيمه‌ها به همراه داشته است.»
با سيامك مره‌صدق، نماينده شهروندان كليمي ايران در مجلس شوراي اسلامي و عضو كميسيون بهداشت تماس گرفتم و از او در مورد احتمال عدم پذيرش بيماران بيمه شده در بيمارستان‌هاي خصوصي پرسيدم. مره‌صدق اما در همان ابتدا آب پاكي را روي دستم ريخت: اين موضوع دست كم هنوز به مجلس و كميسيون بهداشت نرسيده. مره‌صدق اما از آخرين معضل بيمه‌يي در كشور سخن گفت. «آخرين مشكلي كه وجود داشت و ما اينجا در مجلس در موردش صحبت كرديم، مشكل عقد قراردادهاي جديد بيمه‌هاي تكميلي بود. تعرفه‌هاي به‌روز شده براي بيمه‌يي تكميلي قابل پرداخت نيست اما در هر حال موضوع با صحبت‌هايي كه شده درحال به نتيجه رسيدن است.»
كار دارد مي‌خوابد!
از نماينده ديگري در كميسيون بهداشت مجلس شوراي اسلامي مي‌پرسم كه سر باز زدن بيمارستانها از پذيرش بيماران بيمه‌يي چه تبعاتي مي‌تواند داشته باشد.
عابد فتاحي معتقد است كه مساله واقعا جدي است چراكه پاي بود و نبود طرح تحول سلامت در ميان است. به گفته نماينده اروميه در مجلس شوراي اسلامي تنها راه‌حل اين مساله هم شفافيت بيمه‌هاست. «بيمه‌ها بايد خيلي شفاف اعلام كنند كه پول دارند يا نه، آنها نبايد شلاقي عمل كنند و بگويند ديگر بيماران را پذيرش نمي‌كنيم. به اين شكل ادامه دادن واقعا ديگر سخت است و من از بسياري از پزشكان در بيمارستان‌هاي دولتي شنيده‌ام كه كار دارد مي‌خوابد. آنها مي‌گويند كه چرا ما بايد به تعهداتمان عمل كنيم و پولش را 6 ماه بعد يا يك سال بعد بگيريم.»
او ادامه مي‌دهد: «الان عمده مردم كشور تحت پوشش بيمه هستند و حتي در حوزه انتخابيه بنده در آذربايجان غربي، افرادي از كردستان عراق هم به بيمارستان‌هاي ايراني رجوع مي‌كنند در چنين شرايطي نبايد اميد مردم نااميد شود.» اينها همه درحالي است كه صداي خود وزارت بهداشت هم درآمده است.
مشاور وزير بهداشت در امور بيمارستان‌هاي خصوصي در همايشي چنين گفت: «بيمارستان‌هاي خصوصي تهران با درآمد حاصل از 30درصد بيمارانشان اداره مي‌شوند اما وضعيت اين مراكز در شهرستان‌ها وخيم است و حتي موضوع حذف پذيرش بيماران بيمه‌يي را مطرح كرده‌اند.
به گزارش ايرنا، محمدرضا نوروزي ادامه داد: «عمده درآمد بيمارستان‌هاي خصوصي در تهران از طريق بيمه‌هاي تكميلي تامين مي‌شود و با توجه به مشكلات مالي اين بيمه‌ها كه به تاخير در پرداخت مطالبات بيمارستانها منجر شده، بيمارستان‌هاي خصوصي تهران با مشكلات مالي جدي مواجه شده‌اند. بيمارستان‌هاي خصوصي را مي‌توان به دو بخش تقسيم كرد، يكي بيمارستان‌هاي خصوصي تهران و ديگري بيمارستان‌هاي خصوصي شهرستان‌ها. در تهران حدود 70درصد مراجعه‌كنندگان اين بيمارستانها از خدمات بيمه‌هاي تكميلي استفاده مي‌كنند و 30درصد بيمار آزاد هستند كه كل هزينه را نقدي پرداخت مي‌كنند.»
نوروزي ادامه داد: «بيمارستان‌هاي خصوصي تهران هم‌اكنون بيشتر با اتكا به درآمد حاصل از 30درصد بيمارانشان كه آزاد هستند سر پا ايستاده‌اند و به علت مشكلات مالي بيمه‌هاي تكميلي و نپذيرفتن تعرفه‌هاي جديد، مطالبات اين مراكز از بيمه‌هاي تكميلي با اختلال زيادي وصول مي‌شود.»
اختلال در چرخه‌های مالي بيمارستانها
مشاور وزير بهداشت افزود: «فقط 30بيمارستان خصوصي درجه يك تهران از اول امسال بيش از 50 ميليارد تومان طلب معوقه دارند و چرخش مالي آنها مختل شده است، بيمارستان‌هاي خصوصي براي خدمات‌رساني به بيماران بايد غذا، دارو، تجهيزات و ملزومات بيمارستاني تهيه كنند. علاوه بر آن بايد حقوق و دستمزد پزشكان و كادر بيمارستاني را نيز به موقع پرداخت كنند اما با بدهي‌هاي فعلي امكان پرداخت اين هزينه‌ها را ندارند.
نوروزي ادامه داد: «با اينكه تعرفه‌هاي پزشكي جديد مصوب دولت هنوز واقعي نيست و با قيمت تمام شده خدمات فاصله قابل توجهي دارد اما اكثر بيمه‌هاي تكميلي تعرفه‌هاي جديد مصوب دولت را نپذيرفته‌اند. به همين علت بسياري از بيمارستانها در سال جاري قرارداد جديدي با بيمه‌ها منعقد نكرده‌اند و بيشتر اين بيمارستانها بر مبناي قرارداد و تعرفه‌هاي سال گذشته محاسبات مالي را انجام مي‌دهند و مابه‌التفاوت رقم تعرفه‌ها را خود بيمار بايد پرداخت كند».
وي گفت: «بيمارستان‌هاي خصوصي براي جلوگيري از افزايش بدهي‌هاي خود، هزينه‌هاي بيماران را به صورت نقدي و آزاد دريافت مي‌كنند و بيماران را براي دريافت مطالباتشان به موسسات بيمه تكميلي هدايت مي‌كنند.» مشاور وزير بهداشت در ادامه به مشكلات بيمارستان‌هاي خصوصي در شهرستان‌ها اشاره كرد و گفت: «در شهرستان‌ها موضوع حادتر است زيرا علاوه بر بيمه‌هاي تكميلي، بيمه‌هاي پايه نيز طرف حساب بيمارستان‌هاي خصوصي هستند و با توجه به تاخير بيش از 6 ماهه بيمه‌هاي تكميلي و پايه در پرداخت مطالبات بيمه‌شدگان علاوه بر سهم بيمه تكميلي، سهم بيمه پايه نيز به عنوان مطالبات بيمارستان در نظر گرفته شده و بر مجموع بدهي آنها اضافه مي‌شود.»
نوروزي ادامه داد: «دولت سال گذشته در فاز سوم طرح تحول سلامت، تعرفه خدمات پزشكي را بر مبناي كتاب جديد ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت حدود 120درصد افزايش داد. در پي اين تصميم با وجود جلسات مكرري كه بين وزارت بهداشت و بيمه مركزي با حضور نمايندگان بيمه‌هاي تجاري برگزار شد اكثر بيمه‌هاي تجاري تعرفه‌هاي جديد را به طور كامل نپذيرفتند و خواستار تخفيف شدند و به همين علت هنوز تفاهمي بين بيمه‌هاي تكميلي و بيمارستانها صورت نگرفته است. بيمه‌هاي پايه نيز براساس اعلام رسمي مسوولان وزارت بهداشت حدود چهار هزار ميليارد تومان به مراكز درماني بدهكارند و به علت مشكلات مالي از حدود 8 ماه پيش مطالبات بيمارستانها و مراكز بهداشتي-درماني را پرداخت نكرده‌اند.»
سكه دو رو دارد
اما اين همه ماجرا نيست و آنچنانكه مي‌گويند، هر سكه‌يي دو رو دارد و روي دوم آن در ماجراي بيمه‌ها، طلبي است كه خود بيمه‌ها از بيمه‌شوندگانشان دارند. مديرعامل سازمان بيمه سلامت با اشاره به اينكه 700ميليارد تومان نيز از دستگاه‌هاي مختلف طلب داريم، گفت: «درحال حاضر 7 الي 8 دستگاه به ما بدهكار هستند كه ميزان حق بيمه دستگاه‌هايي كه بايد به بيمه سلامت پرداخت كنند نيز مبلغ قابل توجهي است كه اگر بدهي‌هاي خود را بدهند ما نيز مي‌توانيم مطالبات مراكز درماني را به موقع پرداخت كنيم.» به گزارش ايسنا، دكتر محمدجواد كبير ضمن اعلام بدهي و مطالبات اين سازمان گفت: «ميزان بدهي‌هاي ما از ابتداي سال 94 تاكنون 1700ميليارد تومان است كه هم‌اكنون پرداخت‌هاي ابتداي امسال تازه آغاز شده است.» كبير افزود: «با اختصاص 500 ميليارد تومان از محل يك درصد ماليات بر ارزش‌افزوده به سازمان بيمه سلامت پرداخت بدهي‌هاي ما به مراكز طرف قرارداد و بيمارستانها آغاز شد به طوري كه 250ميليارد تومان براي سطح اول خدمات مراكز درماني در مناطق روستايي و شهرهاي داراي جمعيت كمتر از 20هزار نفر پرداخت شد و 250ميليارد تومان نيز به حوزه بيمارستاني در سراسر كشور تخصيص يافت.»
وي با اشاره به اينكه تلاش مي‌كنيم پرداخت‌ها و بدهي بيمارستانها به‌روز شود، تاكيد كرد: «درست نيست طلب بيمارستان‌هايي كه زير بار تعهد رفته‌اند به موقع پرداخت نشود و آنها در ارائه خدمات دچار مشكل شوند به همين دليل در سال جاري سعي مي‌كنيم پرداخت بدهي‌هايمان را به بيمارستانها به‌روز انجام دهيم.»
مديرعامل سازمان بيمه سلامت گفت: «با توجه به اينكه 95درصد منابع سازمان از منابع عمومي نيست بنابراين بايد تمهيدات لازم انديشيده شود تا درآمد عمومي به مراكز درماني به موقع تخصيص داده شود.» كبير با اشاره به اينكه با تخصيص اعتباراتي وضعيت بدهي‌ها به مراكز درماني، داروخانه‌ها و بيمارستانها بهتر مي‌شود و بحران فعلي ايجاد شده تعديل خواهد شد، افزود: «بدهي‌هاي ما ناشي از عدم دريافت تخصيص‌هايمان است و اگر اين اتفاق سريع رخ دهد و مطالبات ما نيز پرداخت شود به هيچ عنوان پول را نزد خود نگه نمي‌داريم و به مراكز درماني و خدمات‌رسان پرداخت خواهيم كرد.»
به گفته وي، براساس اسنادي كه تا به حال دريافت كرده‌ايم در سال 94 تا امروز 1700 ميليارد تومان به مراكز طرف قرارداد، بيمارستانها و داروخانه‌ها بدهي داريم كه با توجه به تخصيص بخشي از اعتباراتمان، پرداخت‌هاي ماه ابتدايي سال تازه آغاز شده است.
دكترسيدجواد حاجي‌ميراسماعيل، رييس دانشگاه علوم پزشكي ايران اما مي‌گويد: بيمارستانها نمي‌توانند از پذيرش بيماراني كه بيمه پايه دارند سر باز بزنند. او در گپ و گفتي تك جمله‌يي و كوتاه با «تعادل» مي‌گويد: «بسياري از بيمارستان‌هاي خصوصي دچار مشكلات مالي عديده شده‌اند اما چه در بخش دولتي و چه در بخش خصوصي هيچ كسي حق ندارد از عدم پذيرش بيمه‌هاي پايه صحبت كند. ممكن است بگويند بيمه‌هاي تكميلي را نمي‌پذيريم، اما اين مساله در مورد بيمه‌هاي پايه موضوعيت ندارد.»
داستان طرح تحول سلامت و داستان بيمه‌ها به هم گره خورده‌اند و اكنون به كلافي در هم پيچيده تبديل شده‌اند. از يك سو با وجود افزايش تعرفه‌ها، بيمارستانها باز هم راضي نيستند و از سوي ديگر بيمه‌ها توان پاسخگويي به همين تعرفه‌ها را هم ندارند و حتي چنانكه سيامك مره‌صدق، عضو كميسيون بهداشت مجلس مي‌گويد: حتي بيمه‌هاي تكميلي هم از پوشش هزينه بيماران عاجز‌اند. همه اينها باعث شده كه بيمارستانها از پذيرش بيماران بيمه‌يي سر باز بزنند و اين يعني نقض غرض اجراي طرح تحول نظام سلامت چراكه بار ديگر پول به چرخه رابطه بيمار-پزشك وارد شده و شايد بتوان گفت اين بار ورود پول پر سر و صداتر و قدرتمند‌تر هم بوده و مي‌توان پرسيد كه آيا طرح تحول سلامت اين گردنه را هم به سلامت مي‌گذراند يا نه؟
* تعادل