در حالی كه دولتمردان يكي از كارويژه‌های دولت يازدهم را افزايش پوشش بيمه‌ای و حل مشكلات ساختار بيمه عنوان مي‌كنند، همچنين در اين زمينه مشكلات فراواني وجود دارد. نبود ساختار درست در نظام بيمه‌اي كشور باعث شده بيمه‌ها آن‌طور كه بايد و شايد به ارائه خدمات نپردازند، به گونه‌اي كه روز گذشته يك عضو انجمن جراحان ارتوپدي ايران عنوان كرد: بيمه‌ها با پول مردم كاسبي مي‌كنند.
به گزارش آرمان، در سال‌هاي اخير شاهد ارائه طرح‌هاي گوناگوني براي افزايش پوشش‌دهي سازمان‌هاي بيمه‌گر بوديم كه از جمله آن مي‌توان به طرح بيمه سلامت، تجميع بيمه‌هاي درماني و... اشاره كرد. بايد توجه داشت كه اجراي هر يك از طرح‌ها با مشكلات و نارسايي‌هاي عديده‌اي همراه بود و حتي برخي نيز در يك پله مانده به اجرا منتفي شده است. براي مثال در طرح تجميع بيمه‌هاي درماني يكي از عواملي كه منجر به مسكوت ماندن آن شد اين بود كه دولت‌ها و مجلس‌هاي گذشته با نگاه حمايتي يك سري سرريزهاي حمايتي و بيمه‌اي را به سازمان‌هاي بيمه‌گر اجتماعي تحميل كرده‌اند و همين امر باعث بروز مشكلاتي شده است. از سوي ديگر، برخي از مسئولان امر بر اين باور بودند كه تجميع بيمه‌هاي درماني، با اصل رقابت مطرح شده در سياست‌هاي كلي نظام سلامت تناقض داشته و امكان رقابت بين صندوق‌ها را از بين مي‌برد. از سوي ديگر نيز در بحث بيمه سلامت مشكلات عديده‌اي وجود دارد كه وزارت بهداشت بايد در زمينه فراز و نشيب‌هاي آن پاسخگو باشد.
انتقاد از ديركردهاي بيمه‌اي
روز گذشته يك عضو انجمن جراحان ارتوپدي ايران با انتقاد نسبت به استفاده ابزاري از پوشش بيمه‌اي در كشور گفت: بيمه‌ها با پول مردم كاسبي مي‌كنند و اين موجب مي‌شوند كه پول بيمارستان و پزشكان را ديرتر بدهند و آنها نيز با بيمه‌ها كار نكنند. محمد رازي در حاشيه 23 كنگره انجمن جراحان ارتوپدي ايران با انتقاد نسبت به استفاده ابزاري از پوشش بيمه‌اي در كشور گفت: كساني‌كه مسئول بيمه‌هاي پايه مي‌شوند به دليل پايين بودن خدمات آنها بيمه‌هاي مكمل را مونتاژ مي‌كنند. او افزود: با فرض در نظر گرفتن بيمه مكمل، اگر هزينه جراحي عضوي 15 ميليون تومان باشد، بيمه‌ها تنها 5 ميليون آن را مي‌پردازند، بنابراين هميشه عقب هستند. عضو انجمن جراحان ارتوپدي ايران گفت: با اين شرايط باز هم بيمه‌ها توان پرداخت هزينه‌ها را ندارند. رازي افزود: بيمه‌ها در دنيا با خود پزشك قرارداد مي‌بندند و بر سر نرخي به تفاهم مي‌رسند در حالي كه در كشور ما تفاهمي وجود ندارد و تعيين نرخ اجباري است در حالي كه نبايد زور و اجبار در ارائه خدمات وجود داشته باشد. عضو انجمن جراحان ارتوپدي ايران تصريح كرد: موضوع مهم‌تر اين است كه بيمه‌ها با پول مردم كاسبي مي‌كنند و پول پزشكان و بيمارستان‌ها را يك سال ديرتر به آنها مي‌دهند اين موجب مي‌شود تا پزشكان و بيمارستان‌ها تمايلي به كار كردن با بيمه‌ها نداشته باشند. او با انتقاد نسبت به طرح تحول سلامت گفت: طرح تحول سلامت چيزي شبيه مسكن مهر ديده مي‌شود و اين طرح مانند طرح مسكن مهر است در طرح مسكن مهر دولت بودجه عمومي را براي خانه‌دار كردن مردم گذاشت اما آنچه مناسب بود، ارائه نداد. به گزارش فارس، عضو انجمن جراحان ارتوپدي ايران افزود: طرح تحول سلامت نيز از بودجه عمومي استفاده شده و با اينكه اين بودجه از پول مردم است اما متاسفانه به نحو خوبي از آن استفاده نشده است. رازي تصريح كرد: اكنون بيمارستان‌هاي ما تجهيزات درماني ندارند در حالي كه يكي از نكاتي كه در طرح تحول سلامت نسبت به آن تأكيد مي‌شود، رايگان بودن هزينه‌هاي بستري و عمل‌هاي جراحي است ما نياز به تجهيزات داريم و نقاشي ساختمان‌ها و تعويض كفپوش مراكز درماني جوابگوي نيازهاي مردم نيست. او خاطرنشان كرد: بعد از اجراي طرح تحول سلامت و رايگان شدن عمل‌هاي جراحي مردم به مراكز درماني هجوم آوردند. بيمارستان‌ها نيز پروتزهاي مورد نياز عمل‌هاي جراحي را از شركت‌ها خريداري كرده اما چون اين طرح بدون برنامه‌ريزي انجام شده بود با كمبود بودجه مواجه شده؛ بنابراين اكنون در حال سخت‌گيري بيشتري در اجراي طرح تحول سلامت هستند.
برخي پزشكان توقع غيرمنطقي دارند
يك عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس درباره پوشش‌دهي سازمان‌هاي بيمه‌گر به «آرمان» مي‌گويد: پوشش‌دهي بيمه‌اي در كشور ما شامل بيمه‌هاي پايه و بيمه‌هاي مكمل است. بايد توجه داشت كه نحوه خدمات‌رساني بيمه‌هاي پايه شامل اغلب افراد در جامعه مي‌شود و نه تنها اين بيمه براي سازمان‌هاي بيمه‌گر سودآور نيست، بلكه در اين زمينه از ديگر هم‌نوع‌هاي عمومي نيز بايد كمك دريافت كنند، نحوه پوشش‌دهي بيمه‌هاي مكمل نيز به آن دليل كه تجاري و بر پايه اقتصادي است، بالطبع بايد براي شركت‌ها سودآوري در پي داشته باشد. سيامك مره‌صدق مي‌افزايد: بيمه‌هاي خصوصي در همه جاي دنيا به عنوان بنگاه‌هاي اقتصادي به دنبال كسب منافع مالي هستند. به گفته او بيمه‌هاي تكميلي در ايران از وضعيت مطلوبي برخوردار هستند و در بخش بيمه‌هاي پايه نيز ضعف بنيه مالي و عدم توانايي صندوق‌ها براي بخش درمان دولتي با مشكلات گوناگوني همراه است. اين عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس تاكيد مي‌كند: بيمه‌ها در ايران يكي از ارزان‌ترين پوشش‌دهي‌ها در جهان محسوب مي‌شوند و بيمه تكميلي نيز بر اساس مبلغ دريافتي متعهد به پرداخت هزينه‌ها مي‌شود. به گفته او بيمه‌هاي پايه در كشور از پوشش‌دهي مناسبي برخوردار است؛ براي مثال در بيمه پايه حتي هزينه تهيه پروتز هم به بيمار پرداخت مي‌شود و اين امر نشان‌دهنده وضعيت مطلوب در بيمه پايه است و در كشور ما در زمينه بيمه هيچ مشكلي وجود ندارد و نحوه خدمات‌رساني بر اساس استانداردهاي جهاني قابل قبول است. به گفته او يك عده از پزشكان در بخش خصوصي توقع دارند كه دولت براي افزايش درآمد آنها يارانه بيشتري اختصاص دهد كه اين توقع غيرمنطقي است.
بيمه‌هاي پايه و مكمل، يك بام و دو هوا
يك كارشناس حوزه سياست‌گذاري تامين اجتماعي درباره خدمات‌رساني بيمه‌ها به «آرمان» مي‌گويد: پوشش‌دهي بيمه‌اي با اجراي طرح جامع سلامت از لحاظ پوششي با فعاليت مثبت روبه‌رو بوده است. فرشيد يزداني مي‌افزايد: با اجراي اين طرح، پوشش بيمه‌اي افزايش يافته است و هم‌اكنون اگر شخصي تحت پوشش نباشد، مي‌تواند از خدمات بيمه سلامت استفاده كند اما پوشش بحث تكميلي ضعيف است و فقط حدود سه درصد جمعيت را شامل مي‌شود و اين امر گواه هزينه‌هاي فاجعه‌بار است. اين كارشناس حوزه سياست‌گذاري تامين اجتماعي درباره فعاليت بيمه ها مي‌گويد: اينكه بيمه‌ها با اين مبالغ چه اقداماتي را انجام مي‌دهند بحث ديگري است و شامل بيمه تامين اجتماعي و بيمه سلامت نمي‌شود، آن هم به اين دليل كه تامين اجتماعي بايد درصد مشخصي از بودجه را براي درمان هزينه كند و حتي در يكي دو سال اخير اين مبالغ از ميزان مورد نظر نيز بيشتر بوده است. به گفته او ويژگي بيمه‌هاي تكميلي و تجاري اين است كه بتوانند بر اساس سود اقتصادي به منافع خود دست يابند اما در بيمه‌هاي پايه فقط هدف خدمات‌رساني است.